A ningún costarricense se le niega atención médica porque no tenga recursos para pagarla. Este es un logro cimero de nuestra democracia, que con ingresos relativamente modestos ha alcanzado índices de salud que rivalizan con los de los países desarrollados.
Sin embargo, por muchos años ya, esos índices se han usado para ocultar lo obvio: el sistema nacional atraviesa una crisis profunda, y el trato que reciben los pacientes es en muchos casos vergonzoso y humillante. El sistema nacional de salud está en crisis, y debemos discutirla abiertamente.
Dejaré de lado, en este artículo, los problemas financieros que aparentemente está atravesando la Caja, que podemos discutir en otra ocasión, para concentrarme en temas relacionados con la atención que reciben los pacientes de la Caja.
- Citas en los EBAIS: para obtener cita en un EBAIS es necesario hacer fila desde horas de la madrugada (a veces, tras haberse trasladado de un poblado vecino, a varios kilómetros de distancia), solo para encontrar, muchas veces, que los cupos del día se han agotado, y no queda más que hacer fila al día siguiente otra vez. Lo único que haría falta para evitar estas filas es una libreta, un lapicero, un teléfono y una decisión administrativa. La existencia de las filas no revela limitaciones financieras, tecnológicas ni administrativas, sino el más profundo irrespeto a los pacientes, a los que se trata como si se les hiciera un favor, en vez de reconocerlos como lo que son: la razón de ser de la institución y, más aún, sus dueños.
- Esperando en cama: cada día de hospitalización cuesta una suma considerable de dinero tanto a la Caja (y también al paciente, que pierde días de trabajo). Sin embargo, es común en los hospitales de la Caja que un paciente espere tres, cuatro o cinco días hospitalizado antes de ser operado. ¿Por qué no se interna al paciente el día antes de su cirugía, como se hace en cualquier hospital privado? ¿Se trata de una monumental indiferencia ante los costos que representa para la institución un paciente hospitalizado sin necesidad, de una igualmente grave incompetencia administrativa, o es que alguien se beneficia de que las camas estén llenas de gente esperando?
- Listas de espera: para varias especialidades y para procedimientos quirúrgicos las listas de espera son de muchos meses, supuestamente por falta de especialistas. Si la institución está al servicio de los pacientes y no de los gremios que trabajan en ella: ¿por qué no se recurre a especialistas extranjeros, que los hay en abundancia, y que estarían más que dispuestos a venirse a trabajar a Costa Rica si tuvieran la oportunidad de hacerlo?
- Conflicto de interés. La mayor parte de los médicos que trabaja en la Caja atiende también a pacientes en su consulta privada. La tentación de dar mejor trato, dentro de la Caja, a los pacientes que fueron atendidos en el consultorio privado es casi inevitable, aún para médicos que no aprovechan la ocasión para derivar algún beneficio económico de ello. A veces no hace falta ni siquiera ir a la consulta privada: basta tener un primo, un hermano o un amigo en el hospital de la zona para brincarse las filas…y con ello, inevitablemente, hacer más prolongada la espera de que quienes ni tuvieron recursos para asistir a una consulta privada ni la buena fortuna de tener familiares que trabajaran en el hospital correcto.
Si nos detenemos un momento, podemos ver un hilo común que atraviesa los cuatro ejemplos que he citado: un paciente absolutamente indefenso, carente de opciones y poder de decisión frente a la burocracia médico institucional. El paciente no tiene más opción que resignarse a ser tratado como es tratado…o bien dirigirse a los consultorios médicos privados (muchas veces, de ese mismo médico que no pudieron ver en la Caja).
Esta indefensión del paciente frente al establecimiento de salud no es la consecuencia inevitable de la existencia de un seguro universal de salud, obligatorio y solidario. Es la consecuencia de un diseño institucional que llegó la hora de revisar a fondo, teniendo como norte que los pacientes y no los funcionarios son la razón de ser del sistema nacional de salud.
En efecto, muchos países cuentan con un seguro universal y obligatorio de salud, pero los pacientes escogen libremente el médico, la clínica y el hospital en que desean ser atendidos. Esa clínica o ese hospital en algunos casos es público y en otros privado. En Costa Rica, la “libre elección médica” ya se discutía en la Caja hace cuarenta y pico años, sin que se haya avanzado ni un milímetro.
Mi punto es que mientras el paciente sea prisionero de un sistema en el que no tiene ningún poder ni libertad de elección, ese sistema podrá darse el lujo de tratarlo como mejor le plazca. El paciente y no la burocracia – médica o de otro tipo – debe ser el eje del servicio nacional de salud.
Concluyo con unas distinciones que me parecen importantes: habrán notado algunos de ustedes que con frecuencia me he referido al sistema nacional de salud y no a la Caja. Ha sido tan importante el papel de la Caja en nuestras vidas, que con frecuencia creemos que ambos términos son sinónimos, pero no es así: el sistema nacional de salud es más amplio que la Caja (incluye al Ministerio de Salud y al Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, por ejemplo), mientras que la Caja tiene a su cargo diversas funciones que no guardan relación con la provisión de servicios de salud.
En efecto, la Caja es:
- Una operadora de pensiones.
- Una operadora de seguros.
- Un operador logístico (compra, almacenamiento y distribución de medicamentos).
- Un administrador de bienes inmuebles.
- Un proveedor de servicios de salud.
Las dos primeras funciones son financieras y convendría separarlas por completo (asignarlas a instituciones separadas) para evitar la tentación de desfinanciar el sistema de pensiones para cubrir los déficits financieros del seguro de salud. Por otra parte, si de empoderar a los pacientes se trata, tal vez convendría separar el seguro de salud de la provisión de los servicios médicos, dejando en libertad al paciente de escoger a su propio médico (con provisiones adecuadas para que se brinden servicios médicos en todo el país).
Alguien objetará que estas sugerencias tienden a desmembrar la Caja en vez de rescatarla. Habría que recordar que la Caja es un instrumento nada más. Lo que hay que rescatar es el derecho de los costarricenses al acceso universal a servicios médicos de calidad.
¿Qué la Caja jugará un papel fundamental? No me cabe duda. Pero no en su forma actual, sino tras cambios profundos, que sin duda enfrentarán la oposición enconada de quienes temen y se oponen a todo cambio, y de quienes se benefician de la indefensión del paciente, que es el status quo.
¿Qué les parece? ¡Conversemos!
Interesante tema Jorge y de difícil análisis en el detalle. Ojalá se instale una comisión de análisis con Alberto Trejos -o alguien con calificaciones similares- para hacer un buen diagnóstico con lo datos en la mano y así poder decidir bien qué se debe hacer para reforzarla en sus finanzas y modernizarla en su capacidad de gestión.
ResponderEliminarLa idea de darle mayor control y opciones a los usuarios (pacientes) es muy importante, pero enfrenta oposición ideológica, burocrática y burrocrática (por incapacidad de los que deciden). Pero hay que dar la lucha para que cambie y mejor. Es demasiado importante para no hacer algo al respecto.
Jorge, el tema es complejo, pero lo pones en el tapete con una realidad pragmática que me gusta y que es necesaria para lograr la ejecutividad y la eficacia de las acciones que se tomen. Ya los tic@s no necesitamos que nos digan: "la caja esta en crisis y tiene un déficit presupuestario de tanto", necesitamos soluciones. El fin de la CCSS es el acceso universal, a un bajo costo, sin que esto implique (se supone) el sacrificio de la calidad en el servicio. Esto último es la motivación de quienes comparten la tesis que planteas, pero entonces mi pregunta es: ¿La mala calidad de la CCSS se justifica desde el punto de vista científico? ¿o será de actitud, administrativo (gestión)? Particularmente y por las mismas razones que expones, creo que no existe razón científica para afirmar que el servicio de la CCSS es malo porque es público. Ahora bien, además de la calidad, las variables de nuestro seguro social son el acceso universal y el bajo costo. ¿Crees que se lograrían con el servicio privado? El lucro esperado en la empresa privada elevará el costo del servicio ¿De dónde vendrían los aportes? O se incrementa el costo o se restringe el acceso, así funciona lo privado. Difiero de esta tesis porque hasta el momento no se ha comprobado científicamente que la mala calidad del servicio es porque proviene de lo público. Y la muestra mas clara de esto es la maravilla del Hospital Nacional de Niños, ejemplo en la región, ¿detrás de él? personas comprometidas. Vos lo pones en claro al inicio del blog, el problema es de actitud, es la gestión. Mónica Segnini
ResponderEliminarMe parece muy acertada la idea de conversar en este espacio, sobre la CCSS. Tiene absoluta razón en su enfoque. Los avances del país han sido en salud pública. La medicina asistencial se mantiene con un rezago, de múltiple causalidad, a la cual es necesario referirse con la amplitud de miras que usted, don Jorge, propone. La medicina preventiva (vacunaciones, potabilidad del agua, recolección y disposición adecuada de desechos, disposición de excretas y aguas servidas, controles sanitarias, etc.) ha cumplido un papel importante pero la medicina asistencial que trata a las personas cuando ya están enfermas, deja mucho que desear. Me estoy refiriendo al país en general, no solamente a la Caja.
ResponderEliminarCuando se estaban planeando los Ebais (Equipos básicos de asistencia) como parte de un grupo activo dentro de la CCSS, propusimos un esquema sencillo pero que había logrado impactantes logros en otras partes, pues daba preferencia a la prevención. Cada equipo tenía asignada una zona o poblado, dentro de la cual se mantendrían vigilando las condiciones de salud en general. No metidos en una oficina, sino en la calle y visitando las casas. Los enfermos no iban a ellos, sino ellos a los enfermos, estableciendo mecanismos adecuados de referencias (que ahora son ignominiosamente tratados) para que el enfermo detectado recibiera asistencia en el nivel de atención adecuado. La idea era valorar el trabajo de los equipos con base en la prevención: entre menos pacientes enfermos, mejor funcionamiento.
Sin embargo la idea fue desechada y se adoptó el sistema de Ebais actual, donde el equipo funciona en un ambiente burocratizado y sin controles, donde cada uno hace lo que quiere. De otra forma no se entiende cómo, en una experiencia personal, fui citado por el médico a las 11 am. y me atendió más de cinco horas después, a las 4:15 pm.
Mucho se queda en el tintero pues particularmente la Caja debe ser reformada para que cumpla los deberes que se le encomendaron: dar un seguro que cubra los riesgos de enfermedad, maternidad, vejez y muerte.
Tienen razón Roberto en las dificultades que señala, pero mientras no las enfrentemos Josepe esperará 5 horas para que lo atiendan.
ResponderEliminarAhora, mis comentarios estaba centrados en la medicina curativa, y en ese sentido el título del artículo se presta a malentendidos. La problemática de la prevención en salud - que incluye ejercicio, dieta, sanidad pública, programas de vacunación, monitoreo epidemiológico - es distinta...y también merece una amplia discusión, justo por las razones que señala Josepe
Ha dado usted en el clavo, Jorge, cuando dice que "mientras el paciente sea prisionero de un sistema en el que no tiene ningún poder ni libertad de elección, ese sistema podrá darse el lujo de tratarlo como mejor le plazca". Y sin embargo, por semejante frase puede usted "morir en la hoguera política" de nuestro país. Es bueno que se abran estos espacios de discusión para poder hablar abiertamente de estos temas. Lamentablemente, en la palestra nacional la mera idea es lo que los gringos llaman un "non starter".
ResponderEliminarEn primer lugar, aunque no me disgusta que me llamen Josepe, mi nombre es José R. Gómez Laurito y soy un adulto mayor (76 años). Estuve vinculado durante 40 años con la Caja. Aunque efectivamente el título del artículo de don Jorge podría prestarse a malos entendidos, todos sabemos, algunos solos de manera intuitiva, que la ecuación de salud comprende dos variables: la medicina preventiva y la asistencial y que ésta última es la que adolece de graves problemas. Por cierto se dice, en mi concepto erróneamente, que el Seguro Social es un elemento básico en la "paz" (?) que ha disfrutado este país. Yo creo que con eso le roban el protagonismo al verdadero héroe: la salubridad pública, entendiendo por eso toda el conjunto de acciones que previenen enfermedades. En el último año que estuve en la Caja (1991) una acción en el campo de la médicina preventiva tenía un costo que no superaba los 10 colones, mientras que una consulta médica asistencial tenía un costo de entre 30 y 40 mil colones y una asistencia hospitalaria, por día, costaba más de 150 mil colones. Lo lógico era lanzarse sin miedo a reforzar la medicina preventiva, evitando los elevados costos de la medicina asistencial. En esta desigualdad se esconde el mito de la solidaridad social (que el joven pague para que se pensione el viejo; que el sano pague para que se cure el enfermo") pero detrás del mito se esconden a su vez, infinidad de desperdicios, de ineficiencias y de corruptelas. Si no canso, prometo seguir y profundizar en el tema.
ResponderEliminarDon Jose, espero no haber causado ofensa. Usé el nombre "josepe" porque así aparece en sus comentarios. ¡Siamos conversando!
ResponderEliminarEn lo sustantivo: la forma "estandar" de refutar cualquier crítica que uno haga a la CCSS, es una referencia a los índices sanitario del país. Creo que don Jose tiene razón al señalar que la salubridad pública, no la medicina curativa, explica una buena parte de esa historia.
ResponderEliminarDon Jorge. No me molesta en absoluto que se me llame "Josepe". Es más me traé recuerdos de infancia. El nombre surgió por el origen italiano de mi madre que españolizó el Giussepe.
ResponderEliminarQuisiera retomar el tema. El sistema de seguridad social fue creado en 1943, cuando la oferta de servicios en el área de asistencia médica era muy limitada. También lo era la conciencia sobre salud pública. No existían vacunaciones; la potabilidad del agua ni siquiera se valoraba; la recolección de basuras era muy ineficiente y su disposición se limitaba a tirarla en el rio más cercano; alcantarillado sanitario solo existía en algunas ciudades y en la mayoría de las poblaciones del país, las excretas se acumulaban en huecos en los patios por medio de letrinas. Yo, que para ese entonces ya había entrado a la escuela y que vivía en una zona semi rural, ya había sufrido dos episodios fatales, en aquel tiempo: un caso de difteria y otro de gastroenteritis, que hoy día prácticamente no se dan. Entre 1940 y casi hasta 1960 recuerdo que en mi pueblo se presentaban entre cinco y diez entierros de “angelitos” (muertes de infantes y recién nacidos). En mi adolescencia, una forma de divertirse sin gastar era asistiendo a las velas de los “angelitos” en que los padres del niño fallecido apoquinaban todos los costos. Dos o tres veces por semana encontraba uno este tipo extraño de festejos en que se consumían licores y comida y se bailaba hasta el amanecer. Era otra Costa Rica.
ResponderEliminarFuera de San José, los hospitales eran administrados por Juntas de Protección Social y en cada pueblo existían dos o tres consultorios privados. Muchas veces el médico, maletín en mano, acudía a la casa del enfermo y se le llamaba “médico de cabecera”. Los partos se hacían en la casa de la futura madre, por comadronas, en algunos casos, como en Turrialba mi pueblo, pagada por la Municipalidad, pero que también aceptaba propinas de los padres agradecidos. La comadrona que me trajo al mundo recibió una condecoración como “Ciudadana Preferida” por los servicios que prestó a la comunidad durante más de 40 años. La falta de médicos era proverbial. Hay que recordar que para obtener el título debía estudiarse fuera del país; Chile, México, algunos países de Europa, era donde se ubicaban las casas de estudio. El traslado de un joven hasta esos lugares, que hoy parecen muy cercanos, era difícil, en avión a México en un viaje de varios horas que era toda una aventura; a otros sitios en barco, pasando primero por Limón en ferrocarril que ya era una hazaña. El traslado era por muchos años, los envíos de dinero eran inciertos. Hacerse médico era una proeza. Por eso había tan pocos.
Igual pasaba con el personal de profesiones auxiliares necesarias en el diagnóstico y tratamiento de algunas dolencias. En mi pueblo solamente dos laboratorios bacteriológicos existían, por lo general para examinar heces y contar parásitos intestinales: el de Salubridad y el del Hospital, el personal que hacia los exámenes era muchachos que se habían entrenado en algún Laboratorio de la capital bajo el cuidado de alguno de los pocos profesionales que existían. Rayos X, solo el Hospital disponía de una modesta máquina, operada por un técnico preparado a velocidad en un Hospital Nacional. Los dentistas, al menos en la Turrialba de mi niñez y adolescencia, eran todos “empíricos”, como les decían. No había ningún odontólogo profesional. Hay muchas anécdotas interesantes y a veces poco creíbles de la manera de operar de estos personajes.
Es en esas circunstancias que se crea el Seguro Social. Obviamente no habría podido operar como un operador financiero, proveedor de un seguro que cubriera los riesgos de salud. Por eso era indispensable que la Institución creara sus propios medios para dar la atención médica. La atención hospitalaria era bastante deficiente. Realmente el ingreso a un Hospital era señal, generalmente, inequívoca de que el final estaba cerca. Lo que se presentaba en esos “centros de atención” a veces costaba ser creído.
(SEGUNDA PARTE Y FINAL )Usted don Jorge y las personas que asisten a este sitio, podrán realizar las comparaciones. La Costa Rica de hoy es totalmente diferente. El mundo es diferente. La medicina es diferente. La higiene ya no se circunscribe a lo público sino que existen también exigencias en lo privado. El diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, la tecnología lo cambió radicalmente, para mal de las enfermedades. Los niños ya no los trae la partera en las casas; ahora las cigüeñas visitan solo los hospitales y las maternidades. En fin Costa Rica y el mundo cambiaron, pero la Caja no. Por lo menos no con la velocidad con que cambió nuestra sociedad.
ResponderEliminarUn apunte final. No sé si exista algo al respecto, pero me parece que debe escribirse una historia completa de la salud en nuestro país, incluyendo la participación en ella de brujos y chamanes de las tribus indígenas. También, antes que nos muramos, recoger las vivencias directas de los pocos que vamos quedando de aquellas épocas, que se miran a veces con ojos románticos, pero que fueron muy difíciles en el campo de la salubridad, la higiene y la salud personal.
(SOY JOSEPE. ME PERDONAN PERO NO ENCONTRE OTRA FORMA DE SUBIRLO QUE COMO ANONIMO)