sábado, 16 de abril de 2011

¿Tiene remedio la Asamblea Legislativa?

Nos acercamos al 1 de mayo y con él, a una nueva elección del directorio de la Asamblea Legislativa, cuyos resultados, sean cuales sean, harán poco por aliviar el descontento ciudadano con esa Asamblea y más bien, dependiendo de cómo vayan las cosas, podría empeorarlo.  Tan desprestigiada está la Asamblea, que nada más fácil que hacer chiste a costa de ella y de sus integrantes.

Sin embargo, el desencanto ciudadano con sus representantes no es cosa de chiste, particularmente si tiende a convertirse en desencanto con los mecanismos de representación política.  Cuando esto sucede, la democracia misma se ve amenazada, y es fácil caer en las tentaciones del “hombre fuerte que ponga orden” o de la “democracia de las calles”, expresiones,  que no son sino formas distintas de abogar por formas de gobierno autoritarias.

Parece importante entonces preguntarnos si tiene remedio esta maltrecha Asamblea Legislativa nuestra y si habrá forma de que recupere, poco a poco, su legitimidad y prestigio ante los ciudadanos.   Mi impresión es que sí, que la Asamblea y los partidos políticos podrían lavarse la cara, si estuvieran interesados en hacerlo, o si los ciudadanos les exigiéramos hacerlo.

Propongo, para incitar a la conversación, tres grupos de acciones.

Los diputados que integran la Asamblea actual, podrían:
  •        Dotarse a sí mismos de un reglamento que permita que todas las voces se escuchen en el debate, pero que los proyectos se voten en plazos razonables, sin que ningún diputado pueda postergar indefinidamente esa votacion
  •         Asumir la responsabilidad por sus propios votos y comprometerse a dar cuenta de ellos a los ciudadanos, para lo cual el primer paso sería eliminar el voto secreto, sin ninguna excepción.
  •         Cerrar, mientras ocupen sus curules, las oficinas privadas que muchos de ellos mantienen abiertas y que son una invitación evidente al conflicto de interés y a los métodos indebidos de persuasión.
Por otra parte, los partidos políticos podrían elevar el nivel de los representantes que envían a la Asamblea Legislativa, ofreciendo capacitación a los posibles aspirantes y exigiendo la demostración de un conocimiento razonablemente profundo de la Constitución Política y de la normativa que rige al sector público antes de poder aspirar a un cargo de elección popular.   

El vergonzoso espectáculo de diputados que no conocen ni el reglamento legislativo, ni las funciones de la Contraloría o la Procuraduría, la Ley General de Administración Pública ni el resto de la normativa que rige el sector público, y que ignoran por completo la estructura del presupuesto público, el ciclo de elaboración y ejecución de ese presupuesto, y las normas de contratación administrativa, es algo que los partidos políticos podrían evitar, si se lo propusieran.  Hasta donde se, el PAC es el único partido que ha intentado hacer algo en este tema, y aunque los cursos de capacitación que ofreció a los aspirantes a puestos de elección popular fueron ridiculizados, creo por el contrario que son un ejemplo que debe emularse, con niveles de exigencia mucho más altos.

Finalmente, existe la posibilidad de modificar el régimen de elección de diputados y sustituir las listas provinciales por distritos electores con UN representante, con lo cual cada ciudadano sabría exactamente por quién votó, quién lo representa, y a quién pedirle cuentas.  Ante la preocupación de que un sistema como este pudiera dejar sin representación a partidos que, sin ser mayoritarios en ningún distrito, representan a un porcentaje significativo de los electores, existe la posibilidad de combinar el sistema de distritos electorales de un representante con listas de diputados nacionales, que se eligen en forma proporcional a los votos recibidos.

El primer grupo de reformas sugerido es de implementación trivialmente fácil y no es alguna oculta dificultad, sino la decisión de los diputados, quien se pone en su camino.  El segundo grupo de reformas es algo más difícil, pero el camino que tímidamente marcó el PAC en este terreno podría ensancharse.  El tercer grupo de reformas es mucho más ambicioso, pues implica una reforma constitucional profunda, que tendría que ser aprobada por diputados que han alcanzado sus puestos con las reglas actuales y cuya suerte sería por lo menos dudosa si esas reglas cambiaran.

Sin embargo, estoy harto de la idea de que nada grande se puede intentar en Costa Rica.  Cosas grandes no solo se han intentado sino que se han logrado, una y otra vez, a lo largo de nuestra historia.  ¿Habrá alguien, en la próxima camada de candidatos presidenciales, que logre levantar la vista del suelo y que sea capaz de poner la vista en horizontes más ambiciosos?

domingo, 10 de abril de 2011

La salud de la salud pública


A ningún costarricense se le niega atención médica porque no tenga recursos para pagarla.  Este es un logro cimero de nuestra democracia, que con ingresos relativamente modestos ha alcanzado índices de salud que rivalizan con los de los países desarrollados.

Sin embargo, por muchos años ya, esos índices se han usado para ocultar lo obvio: el sistema nacional atraviesa una crisis profunda, y el trato que reciben los pacientes es en muchos casos vergonzoso y humillante.  El sistema nacional de salud está en crisis, y debemos discutirla abiertamente.

Dejaré de lado, en este artículo, los problemas financieros que aparentemente está atravesando la Caja, que podemos discutir en otra ocasión, para concentrarme en temas relacionados con la atención que reciben los pacientes de la Caja.

  • Citas en los EBAIS: para obtener cita en un EBAIS es necesario hacer fila desde horas de la madrugada (a veces, tras haberse trasladado de un poblado vecino, a varios kilómetros de distancia), solo para encontrar, muchas veces, que los cupos del día se han agotado, y no queda más que hacer fila al día siguiente otra vez. Lo único que haría falta para evitar estas filas es una libreta, un lapicero, un teléfono y una decisión administrativa.  La existencia de las filas no revela limitaciones financieras, tecnológicas ni administrativas, sino el más profundo irrespeto a los pacientes, a los que se trata como si se les hiciera un favor, en vez de reconocerlos como lo que son:  la razón de ser de la institución y, más aún, sus dueños. 
  • Esperando en cama: cada día de hospitalización cuesta una suma considerable de dinero tanto a la Caja (y también al paciente, que pierde días de trabajo).  Sin embargo, es común en los hospitales de la Caja que un paciente espere tres, cuatro o cinco días hospitalizado antes de ser operado.  ¿Por qué no se interna al paciente el día antes de su cirugía, como se hace en cualquier hospital privado?  ¿Se trata de una monumental indiferencia ante los costos que representa para la institución un paciente hospitalizado sin necesidad, de una igualmente grave incompetencia administrativa, o es que alguien se beneficia de que las camas estén llenas de gente esperando?
  • Listas de espera: para varias especialidades y para procedimientos quirúrgicos las listas de espera son de muchos meses, supuestamente por falta de especialistas.  Si la institución está al servicio de los pacientes y no de los gremios que trabajan en ella: ¿por qué no se recurre a especialistas extranjeros, que los hay en abundancia, y que estarían más que dispuestos a venirse a trabajar a Costa Rica si tuvieran la oportunidad de hacerlo?
  • Conflicto de interés.  La mayor parte de los médicos que trabaja en la Caja atiende también a pacientes en su consulta privada. La tentación de dar mejor trato, dentro de la Caja, a los pacientes que fueron atendidos en el consultorio privado es casi inevitable, aún para médicos que no aprovechan la ocasión para derivar algún beneficio económico de ello. A veces no hace falta ni siquiera ir a la consulta privada: basta tener un primo, un hermano o un amigo en el hospital de la zona para brincarse las filas…y con ello, inevitablemente, hacer más prolongada la espera de que quienes ni tuvieron recursos para asistir a una consulta privada ni la buena fortuna de tener familiares que trabajaran en el hospital correcto.
Si nos detenemos un momento, podemos ver un hilo común que atraviesa los cuatro ejemplos que he citado: un paciente absolutamente indefenso, carente de opciones y poder de decisión frente a la burocracia médico institucional.  El paciente no tiene más opción que resignarse a ser tratado como es tratado…o bien dirigirse a los consultorios médicos privados (muchas veces, de ese mismo médico que no pudieron ver en la Caja).

Esta indefensión del paciente frente al establecimiento de salud no es la consecuencia inevitable de la existencia de un seguro universal de salud, obligatorio y solidario.  Es la consecuencia de un diseño institucional que llegó la hora de revisar a fondo, teniendo como norte que los pacientes y no los funcionarios son la razón de ser del sistema nacional de salud.

En efecto, muchos países cuentan con un seguro universal y obligatorio de salud, pero los pacientes escogen libremente el médico, la clínica y el hospital en que desean ser atendidos.  Esa clínica o ese hospital en algunos casos es público y en otros privado.  En Costa Rica, la “libre elección médica” ya se discutía en la Caja hace cuarenta y pico años, sin que se haya avanzado ni un milímetro.

Mi punto es que mientras el paciente sea prisionero de un sistema en el que no tiene ningún poder ni libertad de elección, ese sistema podrá darse el lujo de tratarlo como mejor le plazca.  El paciente y no la burocracia – médica o de otro tipo – debe ser el eje del servicio nacional de salud.

Concluyo con unas distinciones que me parecen importantes: habrán notado algunos de ustedes que con frecuencia me he referido al sistema nacional de salud y no a la Caja.  Ha sido tan importante el papel de la Caja en nuestras vidas, que con frecuencia creemos que ambos términos son sinónimos, pero  no es así: el sistema nacional de salud es más amplio que la Caja (incluye al Ministerio de Salud y al Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, por ejemplo), mientras que la Caja  tiene a su cargo diversas funciones que no guardan relación con la provisión de servicios de salud.

En efecto, la Caja es:

  • Una operadora de pensiones.
  • Una operadora de seguros.
  • Un operador logístico (compra, almacenamiento y distribución de medicamentos).
  • Un administrador de bienes inmuebles.
  • Un proveedor de servicios de salud.
Las dos primeras funciones son financieras y convendría separarlas por completo (asignarlas a instituciones separadas) para evitar la tentación de desfinanciar el sistema de pensiones para cubrir los déficits financieros del seguro de salud.  Por otra parte, si de empoderar a los pacientes se trata, tal vez convendría separar el seguro de salud de la provisión de los servicios médicos, dejando en libertad al paciente de escoger a su propio médico (con provisiones adecuadas para que se brinden servicios médicos en todo el país).

Alguien objetará que estas sugerencias tienden a desmembrar la Caja en vez de rescatarla.  Habría que recordar que la Caja es un instrumento nada más.  Lo que hay que rescatar es el derecho de los costarricenses al acceso universal a servicios médicos de calidad.

¿Qué la Caja jugará un papel fundamental?  No me cabe duda.  Pero no en su forma actual, sino tras cambios profundos, que sin duda enfrentarán la oposición enconada de quienes temen y se oponen a todo cambio, y de quienes se benefician de la indefensión del paciente, que es el status quo.

¿Qué les parece?  ¡Conversemos!

miércoles, 6 de abril de 2011

Conversaciones

Encuentro en el debate nacional mucha estridencia, mucho prejuicio, y poco espacio para conversar de verdad, que es decir, hablar y escuchar con seriedad y respeto.  Afortunadamente, las redes sociales se han convertido en un punto de encuentro, en que personas de muy diversas orientaciones e ideologías podemos conversar.  En FB me encontrado un número sorprendente de personas interesadas en conversar en serio sobre el futuro de nuestro país.

Sin embargo, en FB solemos mantener las conversaciones cortas y, por supuesto, publicamos material de tipo estrictamente personal - las hazañas de mis hijos, en mi caso, para citar un ejemplo entre muchos - así que me ha parecido que un blog era el paso siguiente, para propiciar conversaciones más extensas y profundas.

¡Bienvenidos a Conversaciones!