La crisis de la salud pública

¿Para qué son las instituciones públicas?

Empecemos por lo obvio, pero indecible: las organizaciones públicas son herramientas al servicio de los ciudadanos.  El bienestar de esos ciudadanos - no la perpetuación de las organizaciones, ni la multiplicación de puestos de trabajo y beneficios para sus empleados- es la única justificación válida de su existencia. 

Por esto, el tema de fondo es la crisis del sistema de salud pública que atiende a los costarricenses y el objetivo que debemos proponernos es garantizar el acceso universal de los ciudadanos a los mejores servicios de salud que sea posible brindar con los recursos  - cuantiosos – que dedicamos a esta tarea.

¿Y para hacer esto hay que “salvar” la Caja?  No, si por salvarla queremos decir aportar más dinero para que siga funcionando como lo ha hecho hasta ahora.  La Caja debe ser, en todo caso, radicalmente transformada.

Separar los servicios de seguros de los servicios médicos

Como punto de partida, la Caja no es una sino varias organizaciones, sometidas a una dirección superior única, sin que se deriven ventajas claras de ello. 

En primer lugar, una empresa aseguradora que maneja un seguro de salud y otro de pensiones, sin que sea claro que estén completa y claramente separadas las cuentas de uno y otro, como debería ser. 

En segundo lugar, es una gran empresa de logística, no muy bien manejada, a juzgar por las noticias sobre el desperdicio de cientos de toneladas de medicamentos prescritos. 

En tercer lugar, un administrador de bienes raíces. 

En cuarto lugar, un proveedor de servicios médicos. 

Y en quinto lugar, un instrumento para el desembolso de algunos programas públicos de transferencia al sector privado: las pensiones del régimen no contributivo.

¿Qué se gana, aparte de gigantismo burocrático, confusión y opacidad, al mezclar todas estas operaciones?  No faltará quien me acuse que querer “destruir la Caja”, pero al menos la empresa aseguradora, una institución netamente financiera, y la proveedora de servicios médicos deberían separarse.

La institución financiera, por su parte, debería estar bajo la supervisión integral de la Superintendencia de Seguros.   Y las cuentas entre ambos seguros, nítidamente separadas.  Con esto tendríamos dos entidades todavía enormes, pero cuya buena gestión requiere de habilidades y criterios gerenciales completamente distintos.  Cada uno a especializarse en lo suyo, y hacerlo con excelencia.

Esta separación tendría una ventaja adicional: haría claro que el seguro de salud, como todo seguro, tiene un límite, por la sencilla razón de que no hay en mundo una tal cosa como un presupuesto ilimitado.  Sería así claro que la prestadora de servicios médicos tendría como límite natural y obvios para sus servicios el monto que la aseguradora le pueda reembolsar.  Esos límites tendrían que establecerse con criterios financieros, mientras que la oferta de servicios, tratamientos y medicamentos tendría que definirse con criterios de equidad e igualdad de acceso.  La ficción - ¿el delirio? – de un seguro ilimitado quedaría desterrada.

La crisis del sistema de salud pública

Establecidas estas premisas – o al menos propuestas – prestemos ahora atención a la crisis de los servicios de salud.

Que se gastó en exceso y que se hicieron proyecciones irresponsables y alegres sobre los futuros ingresos del servicio de salud está ya fuera de toda controversia.  Que los servicios están mal gestionados, que están plagados de abuso, desperdicio y conflicto de interés, tampoco admite duda.

Sin embargo, quisiera plantear que el tema medular, el agotamiento del modelo de prestación de servicios, no ha sido siquiera puesto en discusión.  Los pacientes de la Caja, que son sus dueños, no tienen voz ni voto, no tienen derechos ni poder de elección.  Los pacientes son el residuo de la ecuación, en una institución tomada por sus gremios y agredida por la corrupción, la indiferencia y, según parece, también por la incompetencia.

En los manejos financieros, las soluciones vendrán por el lado de las técnicas de gestión, los controles, el diseño institucional, la auditoria, la contratación de personal idóneo y la rendición de cuentas.

Devolver el poder a los pacientes

En el manejo de los servicios médicos, sin embargo, la solución será mucho más difícil, porque requiere arrebatarle la institución a quienes se han adueñado de ella, y devolvérsela a sus dueños: los contribuyentes.

Y esto empieza por eliminar la indefensión que surge cuando el asegurado no puede escoger ni a su médico ni a su centro de salud. Si un paciente recibe un trato indigno, incompetente y ofensivo, si espera por horas, por días o por semanas, si no lo atienden o lo atienden mal, ese asegurado puede enojarse, puede llorar, puede dirigirse a una contraloría de servicios en donde le dirán – anécdota real – que dios guarde se enoje con un médico, porque si lo hace, el médico no le va a “ayudar” – pero lo que no puede hacer es decir:  “este seguro es mío, yo pagué por él, y me lo voy a llevar donde el médico que yo quiera, el que me trate bien y me escuche, no el que me imponga una burocracia anónima a la que nada le importa, y que parece más impaciente por irse a atender su consulta privada que por curar el mal que tengo”.

La libre elección médica, inicialmente limitada a los médicos de la Caja, era una idea que ya se discutía en la Caja cuando yo era un niño y la Caja tenía convenios de cooperación con el servicio nacional de salud de Inglaterra.  Los mismos gremios que temerosos de todo control y adversos a toda transparencia han bloqueado el expediente electrónico, se encargaron de sepultarla.  Es hora de revivirla, pero esta vez sin limitaciones.  El paciente debe escoger a su médico, sin restricciones.  Y para esto, la separación del ente asegurador y de la prestación de servicios médicos, propuesta al inicio de este comentario, es indispensable.