¿Para qué son las instituciones públicas?
Empecemos por lo obvio, pero
indecible: las organizaciones públicas son herramientas al servicio de los
ciudadanos. El bienestar de esos
ciudadanos - no la perpetuación de las organizaciones, ni la multiplicación de
puestos de trabajo y beneficios para sus empleados- es la única justificación válida
de su existencia.
Por esto, el tema de fondo es la
crisis del sistema de salud pública que atiende a los costarricenses y el
objetivo que debemos proponernos es garantizar el acceso universal de los
ciudadanos a los mejores servicios de salud que sea posible brindar con los
recursos - cuantiosos – que dedicamos a
esta tarea.
¿Y para hacer esto hay que “salvar”
la Caja? No, si por salvarla queremos
decir aportar más dinero para que siga funcionando como lo ha hecho hasta
ahora. La Caja debe ser, en todo caso,
radicalmente transformada.
Separar los servicios de seguros de los servicios médicos
Como punto de partida, la Caja no
es una sino varias organizaciones, sometidas a una dirección superior única,
sin que se deriven ventajas claras de ello.
En primer lugar, una empresa
aseguradora que maneja un seguro de salud y otro de pensiones, sin que sea
claro que estén completa y claramente separadas las cuentas de uno y otro, como
debería ser.
En segundo lugar, es una gran
empresa de logística, no muy bien manejada, a juzgar por las noticias sobre el
desperdicio de cientos de toneladas de medicamentos prescritos.
En tercer lugar, un administrador
de bienes raíces.
En cuarto lugar, un proveedor de
servicios médicos.
Y en quinto lugar, un instrumento
para el desembolso de algunos programas públicos de transferencia al sector
privado: las pensiones del régimen no contributivo.
¿Qué se gana, aparte de
gigantismo burocrático, confusión y opacidad, al mezclar todas estas
operaciones? No faltará quien me acuse
que querer “destruir la Caja”, pero al menos la empresa aseguradora, una
institución netamente financiera, y la proveedora de servicios médicos deberían
separarse.
La institución financiera, por su
parte, debería estar bajo la supervisión integral de la Superintendencia de
Seguros. Y las cuentas entre ambos
seguros, nítidamente separadas. Con esto
tendríamos dos entidades todavía enormes, pero cuya buena gestión requiere de
habilidades y criterios gerenciales completamente distintos. Cada uno a especializarse en lo suyo, y
hacerlo con excelencia.
Esta separación tendría una ventaja
adicional: haría claro que el seguro de salud, como todo seguro, tiene un
límite, por la sencilla razón de que no hay en mundo una tal cosa como un
presupuesto ilimitado. Sería así claro
que la prestadora de servicios médicos tendría como límite natural y obvios
para sus servicios el monto que la aseguradora le pueda reembolsar. Esos límites tendrían que establecerse con
criterios financieros, mientras que la oferta de servicios, tratamientos y
medicamentos tendría que definirse con criterios de equidad e igualdad de
acceso. La ficción - ¿el delirio? – de un
seguro ilimitado quedaría desterrada.
La crisis del sistema de salud pública
Establecidas estas premisas – o al
menos propuestas – prestemos ahora atención a la crisis de los servicios de salud.
Que se gastó en exceso y que se
hicieron proyecciones irresponsables y alegres sobre los futuros ingresos del
servicio de salud está ya fuera de toda controversia. Que los servicios están mal gestionados, que
están plagados de abuso, desperdicio y conflicto de interés, tampoco admite
duda.
Sin embargo, quisiera plantear
que el tema medular, el agotamiento del modelo de prestación de servicios, no
ha sido siquiera puesto en discusión. Los
pacientes de la Caja, que son sus dueños, no tienen voz ni voto, no tienen
derechos ni poder de elección. Los
pacientes son el residuo de la ecuación, en una institución tomada por sus
gremios y agredida por la corrupción, la indiferencia y, según parece, también
por la incompetencia.
En los manejos financieros, las
soluciones vendrán por el lado de las técnicas de gestión, los controles, el
diseño institucional, la auditoria, la contratación de personal idóneo y la
rendición de cuentas.
Devolver el poder a los pacientes
En el manejo de los servicios
médicos, sin embargo, la solución será mucho más difícil, porque requiere
arrebatarle la institución a quienes se han adueñado de ella, y devolvérsela a
sus dueños: los contribuyentes.
Y esto empieza por eliminar la
indefensión que surge cuando el asegurado no puede escoger ni a su médico ni a
su centro de salud. Si un paciente recibe un trato indigno, incompetente y
ofensivo, si espera por horas, por días o por semanas, si no lo atienden o lo
atienden mal, ese asegurado puede enojarse, puede llorar, puede dirigirse a una
contraloría de servicios en donde le dirán – anécdota real – que dios guarde se
enoje con un médico, porque si lo hace, el médico no le va a “ayudar” – pero lo
que no puede hacer es decir: “este
seguro es mío, yo pagué por él, y me lo voy a llevar donde el médico que yo
quiera, el que me trate bien y me escuche, no el que me imponga una burocracia
anónima a la que nada le importa, y que parece más impaciente por irse a
atender su consulta privada que por curar el mal que tengo”.
La libre elección médica,
inicialmente limitada a los médicos de la Caja, era una idea que ya se discutía
en la Caja cuando yo era un niño y la Caja tenía convenios de cooperación con
el servicio nacional de salud de Inglaterra.
Los mismos gremios que temerosos de todo control y adversos a toda
transparencia han bloqueado el expediente electrónico, se encargaron de
sepultarla. Es hora de revivirla, pero
esta vez sin limitaciones. El paciente
debe escoger a su médico, sin restricciones.
Y para esto, la separación del ente asegurador y de la prestación de
servicios médicos, propuesta al inicio de este comentario, es indispensable.
